Mutuelle santé solidaire : qui peut en bénéficier, comment faire la demande et en quoi ça consiste ?

Vous étiez bénéficiaire de la CMU-C ou de l’ACS ? Sachez que depuis le 1^er novembre 2019, ces deux aides sociales ont fusionné pour laisser place à un nouveau dispositif : la Complémentaire santé solidaire (CSS).

Réservée aux personnes dont les revenus sont modestes, la CSS vise à simplifier et élargir l’accès aux soins, là où une majorité de français éligibles à l’ACS ne faisaient pas valoir leurs droits en raison de démarches trop compliquées.

Ainsi, bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, c’est obtenir une aide pour les dépenses de santé de l’ensemble de votre foyer. Concrètement, elle permet de ne pas avoir à payer des frais tels que les visites chez le médecin ou encore les achats de médicaments (voir ce que couvre la CSS). Elle peut être soit totalement gratuite, soit vous coûter un peu moins d’1 euro par jour et par personne. Tout dépendra de vos ressources (voir les deux formules de CSS).

Vous souhaitez savoir si vous pouvez bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ? Vérifiez si vous remplissez les conditions d’attribution, notamment celles relatives à vos revenus (les conditions de la CSS). Vous pouvez aussi effectuer une simulation grâce à l’outil mis à disposition par l’Assurance maladie (accès au simulateur).

Si vous pensez que vous faites partie des bénéficiaires de la nouvelle Complémentaire santé solidaire, faites votre demande sur internet ou par papier. Sachez que vous pouvez vous faire aider dans cette démarche (en savoir plus sur la demande de mutuelle santé solidaire).

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Quelles dépenses de santé sont couvertes par la CSS ?

La Complémentaire santé solidaire, c’est une aide pour le paiement de vos dépenses de santé qui couvre l’ensemble du foyer.

Être bénéficiaire de la CSS, cela veut dire :

• Ne pas avoir à payer votre médecin, votre kiné, votre dentiste ou votre infirmier
• Ne pas avoir à avancer d’argent lors d’une hospitalisation
• Éviter de payer lors de l’achat de médicaments

En fonction des situations, cela peut aussi vous permettre de ne pas avoir à dépenser le moindre centime pour l’achat de :

• Prothèses dentaires
• Lunettes
• Prothèses auditives
• …

Enfin, sachez que si vous bénéficiez de la CSS, votre médecin ne pourra vous demander de dépassements d’honoraires (sauf cas exceptionnels tels que des visites à domicile injustifiées).

Ainsi, les soins qui avaient un reste à charge important avec le dispositif ACS sont désormais pris en charge à 100% avec la Complémentaire santé solidaire.

Si le dispositif ne change rien pour les actuels bénéficiaires de la CMU-C, la mutuelle solidaire offre donc une protection renforcée aux anciens bénéficiaires de l’ACS. En revanche, ces derniers doivent participer financièrement pour profiter cette nouvelle couverture.

Estimez votre droit à la CSS : le simulateur officiel

Pour vérifier si vous avez bien le droit à la Complémentaire santé solidaire et savoir de quelle formule vous pouvez bénéficier (gratuite ou payante), vous pouvez effectuer une simulation CSS.

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Le simulateur est disponible sur le site internet de l’Assurance maladie et permet d’obtenir une réponse rapide sur votre éligibilité ou non à la nouvelle aide à la santé.

Demander la Complémentaire Santé Solidaire : quelle démarche ?

La CSS s’applique à l’ensemble du foyer. Pour cette raison, vous ne pouvez la demander qu’une seule fois par foyer, sauf si vous êtes :

• Un mineur âgé de moins de 16 ans et relevant de l’aide sociale à l’enfance (ASE) ou de la (PJJ) : vous ferez alors votre demande par l’intermédiaire de ces deux organismes
• Un mineur âgé de plus de 16 ans et que vous avez rompu avec votre famille
• Âgé de 18 à 25 ans et que vous ne vivez plus sous le même toit que vos parents, que vous avez complété une déclaration fiscale et que vous ne touchez pas de pension alimentaire permettant une déduction fiscale
• Âgé de 18 à 25 ans, que vous vivez avec vos parents et que vous êtes vous-même parent ou sur le point de le devenir
• Étudiant isolé, que vous bénéficiez des aides annuelles d’urgence versées par les Crous sur le Fonds national d’aide d’urgence (FNAU)
• Conjoints séparés

Assurance complémentaire solidaire : formulaire papier ou internet

Pour faire valoir vos droits à la nouvelle aide à la santé, vous avez 2 possibilités. La démarche de demande de CSS se fait :

• Soit par internet : depuis votre compte ameli.fr, vous pourrez compléter le formulaire en ligne et télécharger vos justificatifs scannés.
• Soit par papier : vous pouvez imprimer le dossier de demande de CSS en téléchargeant le formulaire ou le demander à votre CPAM. N’oubliez pas de joindre les justificatifs, signer et dater le formulaire. Vous devrez ensuite envoyer votre dossier à votre CPAM ou simplement le déposer sur place.

Vous obtiendrez alors une réponse sous 2 mois à partir de la réception de votre dossier complet. Si votre demande est acceptée, vous pourrez accéder à votre attestation de droits directement dans votre compte ameli.fr si vous en avez un. Si ce n’est pas le cas, le document vous sera envoyé chez vous sous format papier.

Si votre demande est refusée, il est possible de réduire le prix de votre mutuelle. Renseignez-vous sur les mutuelles communales ou retrouvez comment choisir une complémentaire si vous êtes demandeur d’emploi dans cet article.

CSS : Comment choisir un organisme gestionnaire ?

Lors de votre demande de Complémentaire santé solidaire, vous devez impérativement choisir un organisme pour gérer votre CSS. Il pourra s’agir, en fonction des cas, soit de votre CPAM, soit d’une mutuelle agréée.

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Cela dépend de votre situation au moment de votre demande :

• Si vous n’avez pas complémentaire santé : vous pourrez alors choisir entre votre CPAM et une mutuelle éligible au dispositif (voir la liste ci-dessous)
• Si vous avez déjà une complémentaire santé, mais qu’elle n’est pas éligible au dispositif CSS : vous avez alors le choix choisir entre votre CPAM et une mutuelle présente sur la liste du ministère
• Si vous avez déjà un contrat auprès d’une complémentaire santé éligible : vous devez alors confier la gestion de votre CSS à votre organisme actuel pendant au moins 1 an. C’est votre mutuelle qui transformera votre contrat en « contrat Complémentaire santé solidaire »
• Si vous avez une mutuelle d’entreprise obligatoire : vous êtes alors autorisé(e) à changer et choisir une mutuelle éligible au dispositif CSS. Si votre demande de Complémentaire santé solidaire est acceptée, vous devrez alors effectuer une demande de dispense à votre mutuelle d’entreprise.

Quand et comment renouveler votre contrat santé solidaire ?

Votre droit à la CSS ne sera pas renouvelé automatiquement. Vous devez donc effectuer une nouvelle demande avant que s’écoulent les 12 mois durant lesquels vous êtes couvert. Il est conseillé de faire ce renouvellement au plus tard 2 mois avant l’expiration de vos droits (vous pouvez le faire à partir de 4 mois avant la fin).

Pour éviter une rupture de vos droits, pensez à faire votre demande au plus tard 2 mois avant le fin de vos droits (et au plus tôt 4 mois).

Si votre renouvellement est refusé, l’organisme de mutuelle que vous aviez éventuellement choisi (si vous n’avez pas opté pour la CPAM) prolongera votre contrat pour un an, avec la même couverture pour un tarif privilégié.

Bon à savoir : Si vous êtes au RSA, vous n’avez pas à renouveler vos droits à la CSS. Cela se fait automatiquement.