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Mutuelle santé solidaire : qui peut en bénéficier, comment faire la demande et en quoi ça consiste ?

prime de noel entrepriseVous étiez bénéficiaire de la CMU-C ou de l’ACS ? Sachez que depuis le 1er novembre 2019, ces deux aides sociales ont fusionné pour laisser place à un nouveau dispositif : la Complémentaire santé solidaire (CSS).

Réservée aux personnes dont les revenus sont modestes, la CSS vise à simplifier et élargir l’accès aux soins, là où une majorité de français éligibles à l’ACS ne faisaient pas valoir leurs droits en raison de démarches trop compliquées.

Ainsi, bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, c’est obtenir une aide pour les dépenses de santé de l’ensemble de votre foyer. Concrètement, elle permet de ne pas avoir à payer des frais tels que les visites chez le médecin ou encore les achats de médicaments (voir ce que couvre la CSS). Elle peut être soit totalement gratuite, soit vous coûter un peu moins d’1 euro par jour et par personne. Tout dépendra de vos ressources (voir les deux formules de CSS).

Vous souhaitez savoir si vous pouvez bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ? Vérifiez si vous remplissez les conditions d’attribution, notamment celles relatives à vos revenus (les conditions de la CSS). Vous pouvez aussi effectuer une simulation grâce à l’outil mis à disposition par l’Assurance maladie (accès au simulateur).

Si vous pensez que vous faites partie des bénéficiaires de la nouvelle Complémentaire santé solidaire, faites votre demande sur internet ou par papier. Sachez que vous pouvez vous faire aider dans cette démarche (en savoir plus sur la demande de mutuelle santé solidaire).





En quoi consiste la Complémentaire santé solidaire ?

La Complémentaire solidaire fusionne CMU-C et ACS

Mise en place depuis le 1er novembre 2019, la nouvelle mutuelle solidaire a pour but de simplifier les démarches et permettre ainsi à plus de personnes d’en bénéficier.

Voici les objectifs de la nouvelle assurance complémentaire solidaire :

  • Simplifier les démarches des bénéficiaires : en raison de démarches trop compliquées, une majorité de personnes pouvant bénéficier de l’ACS ne profitait pas du dispositif. L’accès à la CSS se veut aujourd’hui plus simple.
  • Élargir et renforcer l’accès aux soins : alors que 7 millions de français bénéficiaient de la CMU-C et de l’ACS, la mutuelle santé solidaire devrait concerner plus de 10 millions de personnes. Les bénéficiaires pourront avoir plus facilement accès aux soins de santé, cette nouvelle couverture leur permettant de ne pas débourser d’argent ou, en fonction de leurs ressources, des sommes très limitées (voir les deux formules possibles ci-dessous).

 

Etes-vous éligible à la mutuelle solidaire : Plafonds de ressources

Vous vous demandez si vous pouvez bénéficier de la CSS ? C’est simple, pour que ce soit le cas vous devez remplir les conditions suivantes :

  • Bénéficier de la prise en charge de vos frais de santé par la CPAM, soit grâce à votre activité professionnelle, soit parce que vous avez un statut de résident stable et régulier en France.
  • Ne pas dépasser les plafonds de ressources en vigueur pour la Complémentaire santé solidaire (montants établis en fonction de la composition de votre foyer comme expliqué ci-dessous) : il s’agit de toutes les ressources de l’ensemble du foyer (revenus, pensions alimentaires, gains aux jeux, etc.) au cours des 12 mois qui précèdent votre demande de CSS. Toutes les explications se trouvent dans le formulaire de demande.
  • Ne pas résider à Saint-Pierre-et-Miquelon, Wallis-et-Futuna, en Polynésie française, en Nouvelle-Calédonie ou encore à Mayotte, la CSS ne s’appliquant pas dans ces territoires.

Concernant les plafonds de ressources, voici les montants applicables au 1er novembre 2019 :

Nombre de personnes
au sein du foyer
Plafond annuel
CSS gratuite (ex CMU-C)
Plafond annuel
CSS payante (ex ACS)
1 personne 8.951 € 12.084 €
2 personnes 13.426 € 18.126 €
3 personnes 16.112 € 21.751 €
4 personnes 18.797 € 25.376 €
par personne supplémentaire + 3.580,38 € + 4.833,52 €

Pour les départements d’Outre-mer, les plafonds pour bénéficier de la mutuelle solidaire ne sont pas les mêmes. Voici ceux qui s’appliquent au 1er novembre 2019 (à l’exception de Mayotte) :

Nombre de personnes
au sein du foyer
Plafond annuel
CSS gratuite
(ex CMU-C)
Plafond annuel
CSS payante
(ex ACS)
1 personne 9.952 € 13.449 €
2 personnes 14.944 € 20.174 €
3 personnes 17.932 € 24.209 €
4 personnes 20.921 € 28.243 €
par personne supplémentaire + 3.984,97 € + 5.379,71 €

Si vous n’êtes pas certain de votre situation, il est possible d’estimer vos droits à l’aide du simulateur de complémentaire santé solidaire. Retrouvez les détails dans cette partie.

 

Combien coûte la Complémentaire santé solidaire ?

En fonction de vos ressources (visibles ci-dessus), vous avez accès à une mutuelle sans payer (CSS gratuite) ou avec participation (CSS payante).

Le montant exact dont vous devez vous acquitter dépend alors de l’âge de chaque personne au sein de votre foyer (âge au 1er janvier de l’année où le droit à la CSS est ouvert).

Voici les montants en vigueur pour la Complémentaire santé avec participation :

Age du bénéficiaire au 1er janvier Cotisation mensuelle
29 ans et moins 8 euros
30 à 49 ans 14 euros
50 à 59 ans 21 euros
60 à 69 ans 25 euros
70 ans et plus 30 euros

L’Alsace-Moselle bénéficie d’un régime local particulier dont voici les montants en vigueur :

Age du bénéficiaire au 1er janvier Cotisation mensuelle
29 ans et moins 2,80 euros
30 à 49 ans 4,90 euros
50 à 59 ans 7,30 euros
60 à 69 ans 8,70 euros
70 ans et plus 10,50 euros

Exemple : Votre foyer se compose de 3 personnes âgées de 42, 39 et 14 ans. Vos ressources annuelles totales s’élèvent à 20.000 euros et vous résidez en Seine-Maritime.

Vos ressources étant supérieures au plafond de la CSS gratuite pour 3 personnes (16.112 euros par an) et inférieures au plafond pour la CSS payante (21.751 euros par an), vous devez verser une participation financière pour bénéficier de la CSS.

Votre participation sera alors calculée de la sorte :

14 euros (somme pour les personnes entre 30 et 49 ans) + 14 euros (somme pour les personnes entre 30 et 49 ans) + 8 euros (somme pour les personnes de 29 ans et moins) = 36 euros par mois ou 432 euros par an pour tout le foyer (12 mensualités de 36 euros).

RECAPITULATIF SUR LA COMPLEMENTAIRE SANTE SOLIDAIRE

  • Vous étiez bénéficiaire de la CMU-C et votre situation n’a pas changé : vous bénéficiez toujours de la même couverture. Vous basculez automatiquement sous la CSS jusqu’à la fin de vos droits et vous n’avez toujours aucune somme à débourser pour accéder aux soins.
  • Vous étiez bénéficiaire de l’ACS : vous pouvez continuer à être couvert par l’ACS jusqu’à la fin de vos droits. Vous avez également la possibilité de demander à votre mutuelle actuelle de basculer sous le régime de la complémentaire santé solidaire. Pour cela, rapprochez vous de l’organisme en question.
  • Vous êtes nouvellement éligible à la complémentaire santé solidaire (gratuite ou avec participation): Vous pouvez faire une demande de mutuelle santé solidaire.

Quelles dépenses de santé sont couvertes par la CSS ?

La Complémentaire santé solidaire, c’est une aide pour le paiement de vos dépenses de santé qui couvre l’ensemble du foyer.

Être bénéficiaire de la CSS, cela veut dire :

  • Ne pas avoir à payer votre médecin, votre kiné, votre dentiste ou votre infirmier
  • Ne pas avoir à avancer d’argent lors d’une hospitalisation
  • Éviter de payer lors de l’achat de médicaments

En fonction des situations, cela peut aussi vous permettre de ne pas avoir à dépenser le moindre centime pour l’achat de :

  • Prothèses dentaires
  • Lunettes
  • Prothèses auditives

Enfin, sachez que si vous bénéficiez de la CSS, votre médecin ne pourra vous demander de dépassements d’honoraires (sauf cas exceptionnels tels que des visites à domicile injustifiées).

Ainsi, les soins qui avaient un reste à charge important avec le dispositif ACS sont désormais pris en charge à 100% avec la Complémentaire santé solidaire.

Si le dispositif ne change rien pour les actuels bénéficiaires de la CMU-C, la mutuelle solidaire offre donc une protection renforcée aux anciens bénéficiaires de l’ACS. En revanche, ces derniers doivent participer financièrement pour profiter cette nouvelle couverture.

 

Estimez votre droit à la CSS : le simulateur officiel

Pour vérifier si vous avez bien le droit à la Complémentaire santé solidaire et savoir de quelle formule vous pouvez bénéficier (gratuite ou payante), vous pouvez effectuer une simulation CSS.

Le simulateur est disponible sur le site internet de l’Assurance maladie et permet d’obtenir une réponse rapide sur votre éligibilité ou non à la nouvelle aide à la santé.

 

Demander la Complémentaire Santé Solidaire : quelle démarche ?

La CSS s’applique à l’ensemble du foyer. Pour cette raison, vous ne pouvez la demander qu’une seule fois par foyer, sauf si vous êtes :

  • Un mineur âgé de moins de 16 ans et relevant de l’aide sociale à l’enfance (ASE) ou de la (PJJ) : vous ferez alors votre demande par l’intermédiaire de ces deux organismes
  • Un mineur âgé de plus de 16 ans et que vous avez rompu avec votre famille
  • Âgé de 18 à 25 ans et que vous ne vivez plus sous le même toit que vos parents, que vous avez complété une déclaration fiscale et que vous ne touchez pas de pension alimentaire permettant une déduction fiscale
  • Âgé de 18 à 25 ans, que vous vivez avec vos parents et que vous êtes vous-même parent ou sur le point de le devenir
  • Étudiant isolé, que vous bénéficiez des aides annuelles d’urgence versées par les Crous sur le Fonds national d’aide d’urgence (FNAU)
  • Conjoints séparés

 

Assurance complémentaire solidaire : formulaire papier ou internet

Pour faire valoir vos droits à la nouvelle aide à la santé, vous avez 2 possibilités. La démarche de demande de CSS se fait :

  • Soit par internet : depuis votre compte ameli.fr, vous pourrez compléter le formulaire en ligne et télécharger vos justificatifs scannés.
  • Soit par papier : vous pouvez imprimer le dossier de demande de CSS en téléchargeant le formulaire ou le demander à votre CPAM. N’oubliez pas de joindre les justificatifs, signer et dater le formulaire. Vous devrez ensuite envoyer votre dossier à votre CPAM ou simplement le déposer sur place.

Vous obtiendrez alors une réponse sous 2 mois à partir de la réception de votre dossier complet. Si votre demande est acceptée, vous pourrez accéder à votre attestation de droits directement dans votre compte ameli.fr si vous en avez un. Si ce n’est pas le cas, le document vous sera envoyé chez vous sous format papier.

Si votre demande est refusée, il est possible de réduire le prix de votre mutuelle. Renseignez-vous sur les mutuelles communales ou retrouvez comment choisir une complémentaire si vous êtes demandeur d’emploi dans cet article.

Pour info :  Si vous rencontrez des difficultés pour faire votre demande de CSS, vous pouvez vous faire aider par votre CPAM, le CCAS de votre ville, une assistante sociale, une association agréée ou encore un établissement de santé.

Par ailleurs si vous percevez le RSA, vous devez faire une demande de CSS pour en bénéficier, mais vous n’avez pas à compléter la déclaration de ressources. Vous devez simplement renseigner les informations relatives à votre foyer, le choix de votre organisme complémentaire (CPAM ou mutuelle), dater, signer et envoyer le formulaire de Complémentaire santé solidaire à votre CPAM.

 

CSS : Comment choisir un organisme gestionnaire ?

Lors de votre demande de Complémentaire santé solidaire, vous devez impérativement choisir un organisme pour gérer votre CSS. Il pourra s’agir, en fonction des cas, soit de votre CPAM, soit d’une mutuelle agréée.

Cela dépend de votre situation au moment de votre demande :

  • Si vous n’avez pas complémentaire santé : vous pourrez alors choisir entre votre CPAM et une mutuelle éligible au dispositif (voir la liste ci-dessous)
  • Si vous avez déjà une complémentaire santé, mais qu’elle n’est pas éligible au dispositif CSS : vous avez alors le choix choisir entre votre CPAM et une mutuelle présente sur la liste du ministère
  • Si vous avez déjà un contrat auprès d’une complémentaire santé éligible : vous devez alors confier la gestion de votre CSS à votre organisme actuel pendant au moins 1 an. C’est votre mutuelle qui transformera votre contrat en « contrat Complémentaire santé solidaire »
  • Si vous avez une mutuelle d’entreprise obligatoire : vous êtes alors autorisé(e) à changer et choisir une mutuelle éligible au dispositif CSS. Si votre demande de Complémentaire santé solidaire est acceptée, vous devrez alors effectuer une demande de dispense à votre mutuelle d’entreprise.

 

Quand et comment renouveler votre contrat santé solidaire ?

Votre droit à la CSS ne sera pas renouvelé automatiquement. Vous devez donc effectuer une nouvelle demande avant que s’écoulent les 12 mois durant lesquels vous êtes couvert. Il est conseillé de faire ce renouvellement au plus tard 2 mois avant l’expiration de vos droits (vous pouvez le faire à partir de 4 mois avant la fin).

Pour éviter une rupture de vos droits, pensez à faire votre demande au plus tard 2 mois avant le fin de vos droits (et au plus tôt 4 mois).

Si votre renouvellement est refusé, l’organisme de mutuelle que vous aviez éventuellement choisi (si vous n’avez pas opté pour la CPAM) prolongera votre contrat pour un an, avec la même couverture pour un tarif privilégié.

Bon à savoir : Si vous êtes au RSA, vous n’avez pas à renouveler vos droits à la CSS. Cela se fait automatiquement.

 

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