Complémentaire santé solidaire : qui peut en bénéficier, comment faire la demande et en quoi ça consiste ?

En 2019, la CMU-C et l’ACS ont fusionné pour laisser place à un nouveau dispositif : la Complémentaire santé solidaire (CSS). Réservée aux personnes dont les revenus sont modestes (voir les conditions de ressources), la CSS, aussi appelée « Mutuelle à 1 euro », vise à simplifier et élargir l’accès aux soins, là où une majorité de Français éligibles à l’ACS ne faisaient pas valoir leurs droits en raison de démarches trop compliquées.

Bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, c’est obtenir une aide pour les dépenses de santé de l’ensemble de votre foyer (en savoir plus). Concrètement, les soins qui avaient un reste à charge important avec le dispositif ACS sont désormais pris en charge à 100% avec la Complémentaire santé solidaire. Si le dispositif ne change rien pour les ceux qui étaient bénéficiaires de la CMU-C, la mutuelle solidaire offre donc une protection renforcée aux anciens bénéficiaires de l’ACS. En revanche, ces derniers doivent participer financièrement pour profiter cette nouvelle couverture.

Il existe en effet deux formules de la CSS : la mutuelle totalement gratuite et celle avec participation financière.

Si vous remplissez les conditions pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, découvrez dans cette partie comment faire valoir vos droits.

Complémentaire santé solidaire : qui est concerné ?

Pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, il faut :

• Avoir une prise en charge de ses frais de santé par l’Assurance maladie au vu de son activité professionnelle
• Résider en France de manière stable et régulière
• Respecter des conditions de ressources qui varient selon le lieu de résidence (métropole ou outre-mer)

Par ailleurs, il faut savoir que la CSS bénéficie à l’ensemble de la famille (demandeur, concubin ou conjoint, et personnes à charge de moins de 25 ans) : une seule demande doit donc être réalisée par foyer, excepté dans les cas suivants pour lesquels une demande de CSS peut être réalisée à titre individuel :

• Vous êtes mineur âgé de moins de 16 ans et vous dépendez de l’aide sociale à l’enfance (ASE) ou de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ)
• Vous êtes mineur âgé de plus de 16 ans sans liens familiaux
• Vous avez entre 18 et 25 ans, vous ne vivez plus dans le foyer de vos parents, vous déclarez vous-même vos revenus aux Impôts et vous ne recevez pas de pension alimentaire ouvrant droit à une déduction fiscale
• Vous avez entre 18 et 25 ans, vous vivez chez vos parents et vous avez ou allez avoir un enfant
• Vous êtes étudiant qui vous percevez des aides annuelles d’urgence du Crous
• Vous êtes séparé de votre conjoint

Les conditions de ressources pour la CSS

La CSS est réservée aux personnes ayant des revenus modestes. Vos ressources ne doivent donc pas dépasser certains plafonds qui varient en fonction :

• De votre lieu de résidence (métropole ou outre-mer)
• De la composition de votre foyer
• De la formule de CSS à laquelle vous avez droit (CSS gratuite ou avec participation financière)

Les plafonds de ressources applicables en métropole pour bénéficier de la CSS en 2023 sont les suivants :

Les plafonds de ressources applicables en outre-mer (excepté Mayotte) pour bénéficier de la CSS en 2023 sont les suivants :

Quelles ressources sont prises en compte pour la CSS ?

Pour étudier vos droits à la Complémentaire santé solidaire, les ressources prises en compte correspondent à celles que vous avez perçues au cours des 12 mois qui précèdent votre demande. Cela ne comprend pas uniquement les revenus qui apparaissent sur votre avis d’imposition. En effet, tous vos revenus sont étudiés : salaires, pensions de retraite, pensions alimentaires, dons d’argent, gains aux jeux, etc.

Toutefois, certains types de ressources ne sont pas à déclarer.

Il s’agit :

• Du RSA
• De la prime d’activité
• Des prestations familiales (ex. : allocation de rentrée scolaire, AEEH…)
• Des aides de la PAJE
• Des prestations liées à la dépendance (ex. : prestation complémentaire pour recours à une tierce personne)
• Des majorations pour tierce personne
• De la PCH
• De l’allocation compensatrice pour tierce personne
• De l’allocation personnalisée d’autonomie
• Des allocations liées à la maladie ou à la maternité
• D’autres allocations telles que les bourses de l’enseignement supérieur soumises à condition de ressources, des aides versées ponctuellement en matière de logement, de transport, d’éducation ou de formation
• Des intérêts bancaires non soumis à l’impôt (livret A, livret jeune et livret de développement durable)

Par ailleurs, sachez que même si vous n’avez pas à déclarer votre aide au logement pour la CSS, un forfait logement est appliqué dans la plupart des cas. Concrètement, cela signifie que vous devez ajouter un forfait logement au montant de vos ressources. Le montant de ce forfait diffère selon la composition de votre foyer.

Montant du forfait logement si vous bénéficiez d’une aide au logement :

• 72,93 euros par mois pour une personne seule
• 145,86 euros par mois pour 2 personnes
• 180,50 euros par mois pour 3 personnes et plus

Montant du forfait logement si vous êtes propriétaire ou hébergé à titre gratuit :

• 72,93 euros par mois pour une personne seule
• 127,63 euros par mois pour 2 personnes
• 153,15 euros par mois pour 3 personnes et plus

Une fois que vous avez trouvé le forfait logement qui correspond à votre situation, vous devez le multiplier par 12. Vous ajoutez ensuite le résultat obtenu au montant total de vos ressources.

Formule n°1 : la CSS gratuite

Comme évoqué plus haut, il existe 2 types de CSS : la formule entièrement gratuite et la formule dite « à 1 euro par jour ».

Pour bénéficier de la CSS gratuite sans participation financière, vous devez avoir des ressources qui se situent en dessous des plafonds mentionnés plus haut dans l’article.

Par exemple, si les ressources totales annuelles de votre foyer composé de 4 personnes s’élèvent à 19.000 vous remplissez les conditions pour bénéficier de la CSS gratuite.

De plus, si vous percevez le RSA, vous bénéficiez automatiquement de la mutuelle solidaire gratuite.

Formule n°2 : la CSS avec participation financière

Si vos ressources annuelles se situent au-dessus du plafond de la CSS gratuite mais ne le dépassent pas de 35%, vous bénéficiez alors de la CSS avec une participation financière mensuelle inférieure à 1 euro par jour et par personne (cf. plafonds mentionnés dans ce tableau).

L’âge des personnes composant le foyer permet de déterminer le montant de la participation financière au titre de la CSS. Vous devez prendre en compte l’âge de chaque personne au 1er janvier de l’année où le droit à la CSS est ouvert.

Voici les montants des cotisations mensuelles à régler pour la CSS avec participation financière :

Enfin, sachez que des tarifs spécifiques s’appliquent en Alsace-Moselle.

Voici les montants des cotisations mensuelles à régler pour la CSS avec participation financière en Alsace-Moselle :

Quelle démarche pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire ?

Si vous percevez le RSA, vous n’avez aucune démarche à faire : la CSS vous est attribuée automatiquement.

Dans le cas inverse, vous devez remplir une demande, soit depuis votre compte Ameli en ligne, soit à l’aide du formulaire dédié (à déposer à un guichet CPAM une fois rempli, accompagné des pièces justificatives requises).

Point important : dans la demande de CSS, vous devez indiquer l’organisme gestionnaire de votre CSS. Il peut s’agir de votre caisse d’assurance maladie ou d’un organisme complémentaire agréé dont la liste est disponible en cliquant ici.

Votre CPAM vous apportera une réponse dans un délai de 2 mois et, si celle-ci est favorable, vous pourrez retrouver votre attestation de droits sur votre compte Ameli en ligne.

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