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PUMA (ancienne CMU de base) et CMU complémentaire : Comment fonctionnent ces 2 aides santé?

la cmuLa CMU (Couverture Maladie Universelle) est une aide à la santé. Elle regroupe 2 aides distinctes qui peuvent se cumuler. La première, offre à toute personne qui travaille ou réside en France d’être affiliée à la Sécurité Sociale permettant ainsi une prise en charge des frais de santé. La seconde permet aux personnes possédant de faibles ressources de bénéficier d’une mutuelle gratuite afin de faciliter l’accès aux soins.

A compter du 1er janvier 2016, la CMU de base est supprimée pour être remplacée par la Protection Universelle MAladie (Puma). Cette réforme a pour objectif de simplifier les conditions d’accès en permettant à toute personne résidant ou travaillant en France de manière stable d’être couvert par la Puma. Auparavant, lors d’un changement de situation, une rupture des droits pouvaient intervenir. Maintenant, les personnes peuvent être affiliées du fait de leur activité ou de leur résidence sur le territoire.

En ce qui concerne la CMU Complémentaire (CMU-C, à ne pas confonde avec l’Aide à la Complémentaire Santé), il s’agit d’une complémentaire santé gratuite. Elle est soumise à des plafonds de ressources et permet aux personnes vivant en France et possédant des revenus modestes d’accéder aux soins avec une prise en charge à 100% de frais de santé. Elle est accordée pour une période d’un an renouvelable.

SOMMAIRE COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE :

La Protection Universelle MAladie remplace au 1er janvier 2016 la CMU de base

Avant le 1er janvier 2016, la CMU de base permettait aux personnes de bénéficier d’une prise en charge des frais de santé à certaines conditions comme avoir travaillé un certain nombre d’années. En cas de changement de situation (perte d’emploi, …), vous deviez faire valoir vos droits et cela causait des ruptures dans les périodes de prise en charge.

A compter du 1er janvier 2016, les conditions et les démarches sont simplifiées. Toute personne travaillant ou résidant en France de manière régulière et stable est couverte par la Puma (Protection Universelle MAladie). Cette réforme permet une continuité dans les droits sans période de rupture.

Les conditions pour être affilié Puma (anciennement CMU de base)

Il existe 2 façons de prétendre à la Protection Universelle MAladie. La première consiste à exercer une activité professionnelle. Quelque soit sa durée, vous êtes couverts au titre de la Puma. En ce qui concerne les personnes sans activité, le critère de résidence dans ce cas est pris en compte. Pour cela, le bénéficiaire doit résider de façon stable et régulière en France depuis au moins 3 mois de façon ininterrompue.

Comment bénéficier de la Puma sous conditions de résidence :

  • Résider en France depuis au moins 3 mois de façon continue : Attention, il existe des exceptions qui ne nécessitent pas de respecter cette règle (voir ci-dessous)
  • Résider en France plus de 6 mois par an
  • Résider de manière régulière en France : Pour les personnes étrangère hors EEE (Espace Économique Européen) ou ressortissant de l’EEE, vous devez posséder un titre de séjour en cours de validité ou une attestation préfectorale attestant de votre demande. Si vous êtes ressortissant de l’EEE et sans activité, vous n’êtes pas obligé de présenter ce titre mais vous devez justifier de ressources suffisantes et d’une assurance maladie
  • Pour les personnes étrangères en situation irrégulière, il n’est pas possible d’être affilié à la Puma. Cependant, il est possible de prétendre à l’aide médicale de l’état

Ce que l’on entend par France comprend l’ensemble du territoire, Guadeloupe, Guyane, Martinique, La Réunion, Saint-Barthélemy, Saint-Martin. En revanche, Mayotte n’est pas concernée+. Dans certains cas, il n’est pas nécessaire de justifier de la résidence en France depuis au moins 3 mois.

Pour cela, vous devez être dans l’une des situations suivantes :

  • Vous êtes en stage en France dans le cadre d’un accord culturelle, scientifique ou technique
  • Vous êtes inscrit dans un établissement d’enseignement
  • Vous percevez les prestations familiales, le RSA ou un minima social, une aide au logement ou bien encore une aide aux personnes âgées (Aspa, …)
  • Vous avez le statut de réfugié, de demandeur d’asile ou bénéficiaire de la protection subsidiaire (attribuée aux personnes qui ne remplissent pas les conditions permettant d’obtenir le statut de réfugié mais qui sont exposées à un risque dans leur pays)
  • Vous êtes volontaire international de retour sur le territoire
  • Vous optez pour le regroupement familial (personne qui vient en France afin de rejoindre son conjoint ou ses enfants)

En résumé, il est possible d’être affilié à la couverture Puma si vous travaillez ou résidez en France de façon stable et régulière. Avec cette nouvelle réforme qui est applicable depuis le 1er janvier 2016, les conditions sont simplifiées.

Vos droits et les frais de santé pris en charge par la protection universelle maladie

A l’image de tout autre assuré, la nouvelle CMU de base vous permet de bénéficier d’une prise en charge en cas de maladie, de maternité ou d’hospitalisation. Vous bénéficiez également des mêmes taux de remboursement selon le barème de la Sécurité Sociale appliqué en fonction de l’acte médical.

Dans la pratique, vous avancez les frais lors d’une consultation médicale, d’examens (radio, prise de sang, …) ou de médicaments à la pharmacie. La CPAM vous rembourse ensuite la part Sécurité sociale. Les frais restants à savoir la part mutuelle, le forfait hospitalier de 18 euros par jour en cas de séjour en hôpital, la participation forfaitaire à 1 euro et les franchises médicales sur les médicaments sont à votre charge si vous ne bénéficiez pas de mutuelle. Sachez qu’il est possible de bénéficier d’une mutuelle gratuite avec la CMU complémentaire (voir la partie CMU-C).

La Puma vous permet de bénéficier sans interruption d’une continuité dans votre prise en charge, même en cas de changement de situation (perte d’emploi, séparation, …).

Quels sont les cotisations à la charge de l’assuré

Si vous travaillez, les cotisations sont inclues dans les charges prélevées de votre salaire. Si vous touchez de l’ARE (Allocation de Retour à l’Emploi) ou si vous êtes à la retraite, des cotisations peuvent vous être demandées dans le cas où vos revenus du capital en 2017 sont supérieurs à 9.611€. L’administration fiscale se charge de transmettre ses éléments à la CPAM qui sera à même de déterminer si vous devez payer des cotisations.

Demande de CMU : Remplir le dossier d’affiliation Puma

L’affiliation à la protection universelle maladie n’est pas automatique. Vous devez en faire la demande à l’aide du formulaire « Demande d’ouverture des droits à l’assurance maladie » téléchargeable directement sur ce lien. Vous trouverez également une partie réservée aux pièces justificatives à joindre. Le dossier complet doit ensuite être retourné à la CPAM dont vous dépendez.

Si vous respectez les conditions d’éligibilité à la Puma, vous êtes affilié au régime général à compter du dépôt de votre demande. Vous recevrez une carte vitale et une attestation de droits vous permettant ainsi de justifier de votre statut. Si vous avez des enfants âgés de moins de 18 ans, ils sont inscrits en tant qu’ayant droit selon les mêmes modalités. Dès que l’enfant devient majeur, il bénéficie de la Puma à titre personnel du fait de sa résidence en France. Il faut en faire la demande selon la procédure décrite ci-dessus.

Attention : en cas de changement de situation, vous devez le signaler à la CPAM dans les plus brefs délais. Cela n’entraînera pas de rupture de vos droits puisque vous êtes affilié à la protection universelle maladie. Le fait de perdre son emploi vous permettra de bénéficier sans interruption, d’une prise en charge de vos frais de santé.

La CMUC : une mutuelle gratuite soumise à condition de ressources

En plus de la nouvelle CMU de base, il est possible de prétendre à une complémentaire santé prise en charge à 100%. Contrairement à la protection universelle maladie, des conditions de ressources doivent être respectées et elle est valable 1 an. Une demande de renouvellement doit être effectuée de votre part chaque année.

Les conditions à respecter pour bénéficier CMU-C par la CPAM

Pour prétendre à la couverture maladie universelle complémentaire, des conditions de résidence et de ressources doivent être respectées :

  • Résider en France ou dans les DOM depuis au moins 3 mois (hors Mayotte) de façon régulière
  • Respecter les plafonds de ressources en fonction de la composition familiale

Pour déterminer si vous respectez ou non les plafonds, les revenus des 12 derniers mois sont pris en compte (imposables ou non imposables). Selon que vous résidiez dans les DOM ou sur le territoire, le barème varie ainsi que selon votre composition familiale.

Voici le plafond de ressources de la CMU-C applicable en 2017 :

  • Pour une personne seule : 8.653€ par an / 9.631€ par an dans les DOM
  • Pour un foyer de 2 personnes (couple ou personne seule avec 1 enfant) : 12.980€ par an / 14.446€  par an dans les DOM
  • Pour un foyer de 3 personnes : 15.576€ par an / 17.336€  par an dans les DOM
  • Pour un foyer de 4 personnes : 18.172€ par an / 20.225€  par an dans les DOM
  • Pour un foyer de 5 personnes : 21.633€ par an / 24.077€  par an dans les DOM
  • Par personne supplémentaire : 3.461,264€ / 3852,387€  dans les DOM

A noter que les personnes bénéficiant d’une aide au logement ou qui sont hébergées à titre gratuit se voient appliquer un forfait logement qui vient se rajouter aux revenus perçus. Celui diffère selon la composition du foyer.

Voici le forfait logement appliqué du 1er avril 2016 au 31 décembre 2017 :

  • Personne seule : 64.22€ pour les occupants à titre gratuit ou lors d’APL
  • 2 personnes dans le foyer : 112.39€ pour les occupants à titre gratuit / 128.44€ lors d’APL
  • 3 personnes ou plus dans le foyer : 134.86€ pour les occupants à titre gratuit / 158.85€ lors d’APL

Sachez que si vous dépassez les plafonds pour obtenir la CMU complémentaire, vous avez peut être le droit à l’ACS. C’est une aide qui vous permet de prendre en charge une partie des cotisations à la mutuelle.

Le site Améli vous propose un simulateur CMUC/ACS entièrement gratuit. Il est accessible sur cette page et vous permet d’estimer en quelques minutes si vous êtes éligible à la CMU-C ou à une autre aide à la complémentaire santé.

Couverture maladie universelle complémentaire : les droits et les avantages

Avec la CMU-C, le bénéficiaire obtient une complémentaire santé totalement gratuite. Il n’a aucune cotisation à régler. Elle est attribuée pour une durée d’un an renouvelable à la condition de respecter toujours les conditions d’éligibilité.

Outre l’absence de cotisations, vous bénéficiez d’une dispense d’avance de frais. Vous n’avez rien à régler lors de consultations, d’examens, d’hospitalisation ou lors d’achats de médicaments et dans certains cas lors d’une nécessité de lunettes ou de prothèses dentaires ou auditives.

Les avantages de la CMU complémentaire :

  • Dispense d’avance de frais : vous ne réglez rien lors d’une consultation ou d’examens, la franchise médicale est prise en charge pour les médicaments ainsi que la participation forfaitaire à 1 euro
  • Prise en charge du forfait hospitalier de 18 euros par jour en cas d’hospitalisation
  • Prise en charge des frais de lunettes, de prothèses dentaires et auditives dans la limite d’un certain montant fixé par arrêté

Comment faire une demande de CMU complémentaire chaque année ?

La demande de CMUC se fait à l’aide du formulaire en lien directement ici. Il vous permet de faire valoir vos droits à la CMU complémentaire ou à l’ACS. L’aide la plus favorable vous sera accordée. Ce dossier comprend également la liste des pièces justificatives à fournir.

A ce moment, vous devez choisir la complémentaire santé de votre choix. Celle-ci doit figurer sur la liste officielle des mutuelles agrées CMU-C. Pour connaitre les mutuelles éligibles à la CMU complémentaire, vous pouvez faire une recherche par département sur ce site. En cas de besoin, la CPAM ou tout autre organisme sociale (CCAS, associations, …) peuvent vous aider dans vos démarches.

A compter du dépôt de votre demande, la CPAM dispose de 2 mois pour vous répondre. Sans réponse passé ce délai, votre demande est considérée comme refusée. En cas d’avis favorable, vos droits sont ouverts le lendemain de la notification d’acceptation. Vous recevez ainsi une attestation et votre carte vitale doit être mise à jour.

Attention : lors d’une RDV médical, d’un examen ou bien encore à la pharmacie, vous devez présenter votre carte vitale ainsi que l’attestation de CMU complémentaire pour bénéficier d’une prise en charge à 100% de frais de santé sans que vous n’ayez rien à régler.

La CMUC est accordée pour une période de 1 an au demandeur ainsi qu’au conjoint et aux enfants. Elle doit être renouvelée chaque année. 2 mois avant la fin de vos droits, une procédure de renouvellement doit être effectuée selon la même démarche décrite ci-dessus. 

A noter que si votre renouvellement est refusé, vous bénéficiez durant 1 année du tiers payant. C’est à dire que vous ne réglez que la part non prise en charge par la Sécurité Sociale. Une attestation spéciale vous sera dans ce cas transmise par la CPAM.

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2 commentaires
  1. Je touche 808€ d’aah et je souhaite savoir si j’ai droit à la cmu car je n’ai aucune couverture, mutuelle ou autre, merci

    • tout d’abord bonjour,

      vous percevez 808€ d’allocation adulte handicapé, ce calcul a été soigneusement élaboré par l’état afin que l’handicapé reconnu ne puisse avoir le droit à la CMU de base (le plafond est dépassé d’environ 6 euros). Merci l’état.

      si vous versez une pension alimentaire, ou tout autre somme qui concerne l’accès à la cmu il faut le déclarer dans votre calcul pour faire baisser votre revenu annuel et passer sous le plafond.

      cdt

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